یو می هو تراپی ، طب سنتی ، طب سوزنی

کمردرد و علل آن

Low Back Pain

ستون فقرات از 33 مهره تشکیل شده است. مهره ها در ستون فقرات شامل ۷ مهره در ناحیه گردن,12 مهره پشتی,5 مهره کمری,5مهره خاجی و چهار مهره دنبالچه ای هستند که البته مهره های خاجی و دنبالچه ای به یکدیگر جوش خورده و مهره واحدی محسوب می شوند.

تصاویر زیر:

                             از پهلو                           از پشت                        از نمای روبرو

مهمترین وظیفه ستون فقرات محافظت از طناب نخاعی(spinal cord),تحمل وزن سر و تنه و همچنین انتقال دهنده وزن به اندام تحتانی است.
هر مهره شامل یک جسم مهره در قسمت جلویی و یک قوس مهره ای در عقب می باشد.جسم مهره و قوس مهره ای به گونه ای اتصال دارند که کانال نخاعی را به وجود می آورند.

نخاع در طول ستون فقرات از ناحیه گردنی تا قسمت اولین یا دومین مهره کمری امتداد می یابد و ریشه های عصبی در طول نخاع بصورت حسی یا حرکتی از طریق سوراخ های بین مهره ای از نخاع منشعب می شوند.مسیر اعصاب حسی به سمت نخاع و از آنجا به سمت مغز است و مسیر اعصاب حرکتی به سمت محیط مثلا عضلات می باشد.

طناب نخاعی و اعصاب نخاعی در شکل زیر:

تعداد اعصاب نخاعی 31 جفت که شامل 8 زوج گردنی,12 زوج پشتی, 5 زوج کمری, 5 زوج خاجی و یک زوج دنبالچه ای می باشد.به قسمت پایانی تنه نخاع که بین اولین و دومین مهره کمری پایان می یابد به دلیل مخروطی شکل بودن,مخروط انتهایی(conus medullaris) می نامند و از این قسمت انتهایی به بعد, ریشه های اعصاب در کانال نخاعی به صورت دم اسب خارج می شوند,بنابراین به ناحیه دم اسبی(cauda equina) معروف است.

قسمت انتهایی طناب نخاعی (کونوس مدولاریس) و دم اسب (کودا اکوینا) در عکس زیر:

بین هر دو مهره دیسک بین مهره ای که از جنس غضروف می باشد قرار می گیرد.مهره ها و دیسک ها به گونه ای اتصال دارند که امکان حرکات مختلف خم و صاف شدن(فلکشن-اکستنشن),خم شدن جانبی(لترال فلکشن) و چرخش به طرفین(روتیشن) را به ستون فقرات می دهند.یکی از وظایف مهم دیسک بین مهره ای تحمل وزن و کاهش شدت ضربات به ستون فقرات می باشد.

انواع کمردرد(LBP) چیست:

1- درد های مکانیکی

2-درد های احشایی

3-درد های التهابی و عفونی

4-درد ناشی از تومورها

5-درد های عصبی-روانی

6-درد ناشی از بیماری روماتیسمی

7-دردهای عروقی

با توجه به اینکه دردهای مکانیکی شایعترین علت درد های ناحیه کمر محسوب می شوند,از میان علل درد ناحیه کمری فقط به این قسمت که در ارتباط با درمان فیزیوتراپی قرار می گیرد می پردازیم.

انواع درد مکانیکی ستون فقرات کمری

1-کشیدگی,پیچ خوردگی و فشار به عناصر ناحیه کمر

2-فتق دیسک بین مهره ای

3-لیزخوردن مهره کمری

4-انحراف جانبی ستون فقرات

5-استئوآرتریت

6-تنگی کانال نخاعی

7-شکستگی-دررفتگی در ناحیه کمری

کشیدگی,پیچ خوردگی و فشار به عناصر ناحیه کمر:

این نیروها بیشترین علت درد مکانیکال و در عین حال شایع ترین عامل درد ناحیه کمری می باشند.فشارهای شدید(ضربه ای) یا غیرنرمال(در طول یک دوره زمانی) به ستون فقرات کمری باعث تحت کشش قرارگرفتن عضلات,تاندونها,رباط ها,کپسول مفصلی در ناحیه مفاصل فاست(facet joint) و فاسیای عضلات می گردند.آسیب به این عناصر یک عامل بسیار مهم درد می باشد.البته کشیدگی عناصر ناحیه کمری ازطریق اسپاسم عضلانی که یک واکنش رفلکسی حاصل از عضلات مربوطه و یا ازطرف عضلات مجاور می باشد باعث تشدید درد می گردد.

حفظ یک وضعیت ثابت بدن (در یک مدت زمان طولانی) باعث خستگی عضلات ستون فقرات می شود و فشار مربوطه به صورت جبرانی به لیگامان ها(رباطها) ومفاصل بین مهره ای در قسمت پشتی(مفاصل فاست) وارد شده و پدیده درد به دلیل آسیب این عناصر,تجمع مواد زاید ناشی از خستگی عضلانی و اسپاسم عضلات ایجاد می گردد.

کوتاهی عضلات پشت ران(عضلات همسترینگ) به علت کاهش تحرک ناحیه لگن و افزایش حرکت در ناحیه کمری یک عامل درد کمر درطی زمان محسوب می شود که علت آن کاهش ثبات مفاصل ناحیه کمر می باشد.همچنین کوتاهی عضلات ناحیه کمر(کاهش انعطاف پذیری) باعث اختلال در حرکات کمر و لگن و کشیدگی عناصر پشتی(عضلات و لیگامان) می گردد و درنتیجه درد ایجاد می شود.

فتق دیسک بین مهره ای(Disc Herniation): 

هر دیسک که بین دو مهره قرار می گیرد از دو قسمت تشکیل شده است.یک قسمت محیطی بنام آنولوس فیبروزوزس(Anolous Fibrosus) و یک قسمت مرکزی بنام هسته دیسک یا نوکلئوس پالپوزوس(Nucleous Pulposus).

کشیدگی-پیچ خوردگی و فشار به ناحیه کمر که به عناصر پشتی ستون فقرات آسیب وارد می کند و در قسمت فوق توضیح داده شد, می تواند به دیسک یا دیسک های بین مهره ای که در جلو بین دو جسم مهره ای قرار می گیرد نیز صدمه وارد کند.هر دو قسمت محیطی و مرکزی دیسک آسیب پذیرند ولی اصطلاح فتق زمانی کاربرد دارد که قسمت مرکزی دیسک باعث پارگی قسمت محیطی آن گردد .

آسیب های خفیف دیسک معمولا درد موضعی ایجاد می کنند که می تواند به علت صدمه قسمت محیطی دیسک که از عصب سینوورتبرال تغذیه می شود ایجاد گردد و یا به علت تورم دیسک بین مهره ای که هنوز به مرحله فتق نرسیده ولی به علت فشا ر ثانویه به اطراف درجاتی از درد را ایجاد کند.این حالت آسیب جدی محسوب نمی شود,مگر اینکه با ادامه نیروهای غیرنرمال باعث ازهم گسیختگی لایه محیطی و بیرون زدگی هسته دیسک و فشار به لیگامان طولی خلفی و ریشه های اعصاب نخاعی گردد و با توجه به میزان فشار به ریشه های عصبی حالات متفاوتی از درد را ایجاد می کند.

درصورت فشار به ریشه‌های عصبی در ناحیه کمری-خاجی (لومبوساکرال) به علت فتق دیسک,درد ناشی از فشار ریشه عصب یا درد رادیکولار ایجاد می‌گردد که می‌تواند در اندام تحتانی حس گردد (مثلا در ساق پا). چون در ناحیه کمر دیسک‌های L۴-L۵ و L۵-S۱ بیشتر تحت تاثیر قرار می‌گیرند، بنابراین درد ناشی از ریشه های عصبی L5 و S1 به وجود می آید. 

دردهای رادیکولار همچون سیاتیک به علت فتق دیسک بین مهره ای، با خم کردن ستون فقرات، نشستن، انجام فعالیت، سرفه و عطسه افزایش و با استراحت کاهش می‌یابد.

یک نکته بسیار مهم درارتباط با درد عصب سیاتیک که بسیاری از بیماران ذکر می کنند این است که درد را در ناحیه کمر حس نمی کنند و فقط از درد ناحیه ساق پا و پا شکایت دارند که لازم است در این مورد توجیه شوند.این مسئله بیشتر به علت پارگی کامل لایه محیطی دیسک می باشد که فشار را از روی ناحیه کمر برمی دارد.چون قسمت هسته فاقد عصب دهی بوده و عموما قسمتی از لایه محیطی است که توسط عصب سینوورتبرال عصب دهی می شود.

اگر علائم فتق دیسک شدید نباشد با درمان محافظه کارانه(کنسرواتیو) که می تواند درمان دارویی,استراحت و فیزیوتراپی باشد تا حد زیادی مشکل بیمار را برطرف کرد ولی اگر شدت علائم خیلی شدید باشد و با MRI و میلوگرافی نیز تائید گردد نیاز به عمل جراحی دارد.

بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند معمولا دو دسته اند: یا درجاتی از آسیب عصبی قبل از عمل ایجاد شده بود و یا فاقد این حالت بودند که باید بعد از عمل جراحی تحت درمان تکمیلی فیزیوتراپی قرار گیرند;به خصوص در بیمارانی که قبل از عمل درجاتی از صدمه عصبی ایجاد شده بود.

لیزخوردن مهره کمری(Spondylolisthesis):

به لیزخوردن مهره بالایی بر روی مهره پایینی اسپوندیلولیستزیس می گویند که چهار درجه دارد وگرید چهار شدیدترین حالت می باشد و نیاز به عمل جراحی دارد.

شایع ترین حالت لیزخوردگی, حرکت مهره پنجم کمر(L5) بر روی مهره خاجی یا ساکروم(S1) می باشد.عواملی چون فشار شدید,شکستگی ها,تومورها,برخی از عوامل مادرزادی و یا تغییرات تخریبی در ناحیه پشتی مهره ها می توانند باعث بروز این حالت شوند.لیزخوردگی ها به خصوص درجات شدید آن باعث فشار به عناصر عصبی می گردند.درجات پایین لیزخوردگی به درمان کنسرواتیو جواب می دهد و فیزیوتراپی در این زمینه موثر است.انجام تمریناتی که باعث افزایش ثبات ستون فقرات می گردند و تحت عنوان تمرینات Active Spinal Stabilization معروف اند با توجه به وضعیت بیمار کمک کننده می باشند.هدف اصلی از انجام این گونه تمرینات, تقویت عضلات عمقی ستون فقرات می باشد که نوع تمرینات و شدت آن ازطریق فیزیوتراپیست کنترل می شود.

انحراف جانبی ستون فقرات (Scoliosis): 

به هرگونه انحراف ستون فقرات اسکولیوز می گویند که به دو صورت C Type و S Type وجود دارد.در نوع C یک قوس و در نوع S دو قوس غیرنرمال ایجاد می شود.میزان قوس در افراد مبتلا به این بیماری متفاوت می باشد که خود این مسئله نوعی از درجه بندی را ایجاد می کند.در اسکولیوز به دلیل غیرقرینگی و ابنرمال بودن ستون فقرات,نیروها ی وارده به آن حتی درصورت نرمال بودن باعث فشار به عضلات, رباطها, دیسک های بین مهره ای و مفاصل فاست می گردد و درنتیجه منجربه تشدید درد در ستون فقرات به خصوص ناحیه کمر می گردد.

البته اسکولیوز به دو صورت غیرساختمانی(Mobile) و ساختمانی(Fixed) وجود دارد که طبقه بندی دیگری در ارتباط با این بیماری است که جهت نوع درمان مهم است.در نوع غیر ساختمانی که برگشت پذیر نیز خوانده می شود درصورت خم کردن تنه به جلو و یا دراز کشیدن اصلاح می شود.وضعیت های نادرست, کمردردها ی شدید به خصوص فتق دیسک, برخی از تومورها و اختلاف طول اندامها می توانند این حالت را ایجاد کنند.در نوع ساختمانی برخلاف نوع غیرساختمانی در حالت خم شدن به جلو انحراف و قوس ازبین نمی رود.اسکولیوز ساختمانی به دلیل نقص عضو, برخی از بیماری های عضلانی, بعضی از ناهنجاری ها ی مادرزادی ,بیماری های عصبی(فلج مغزی ,پولیومیلبت سیرنگومیلی و...) و گاها به دلایل ناشناخته (Idiopathic) در کودکان, نوجوانان و جوانان به وجود می آید.

اسکولیوز با توجه به نوع آن, میزان انحراف, سن بیمار و... نیاز به وسایل کمکی, فیزیوتراپی و یا عمل جراحی دارد.

استئوآرتریت(Osteoarthritis): 

در این بیماری به علت کاهش ارتفاع دیسک های بین مهره ای و تغیرات تخریبی(دژنراتیو) در مفاصل بین مهره ای (facet joint) که در قسمت پشتی مهره ها قراردارند, منجر به درد در نواحی مربوطه می شود که شدت علائم در بیشتر موارد به میزان آسیب بستگی دارد.آسیب های قبلی دیسک, چاقی, فعالیت های بدنی شدید در طول زندگی و افزایش سن زمینه های بروز بیماری استئوآرتریت(آرتروز) را هموارتر می کنند.

در بسیاری از موارد استئوآرتریت یا آرتروز با ایجاد استئوفیت ها(استخوان سازی در حاشیه مهره ها) که اگر در قسمت عقب مهره ها ایجاد شود, ریشه ها ی عصبی را متاثرساخته و درنتیجه باعث درد می گردد.X-Ray کاهش فاصله مفصلی و استئوفیت ها را نشان می دهد.

تنگی کانال نخاعی(Spinal Canal Stenosis): 

با توجه به اینکه نخاع و ریشه های دم اسبی در کانال نخاعی قرار می گیرند , هر عاملی که باعث کاهش فضای کانال یا سوراخ های بین مهره ای(که محل خروج ریشه های اعصاب نخاعی می باشند) گردد به سبب فشار به نخاع یا ریشه های اعصاب منجر به درد خواهدشد.هرچه میزان تنگی کانال بیشتر باشد بیمار درد بیشتری را تجربه خواهد کرد.

مهمترین علل تنگی کانال نخاعی عبارتنداز:

-تنگی کانال مادرزادی

-بیماری استئوآرتریت

-فتق دیسک بین مهره ای

-ضخیم شدگی یا هیپرتروفی لیگامان زرد(فلاوم) و مفاصل فاست

-اسپوندیلولیستزیس

-ضایعه تومورال و عوامل عفونی

علائم تنگی کانال نخاعی:

خم شدن به جلو درد را کاهش می دهد و با صاف کردن تنه درد تشدید می شود.راه رفتن درد را تشدید می کند به طوریکه بیمار مجبور می شود توقف هایی را به هنگام پیاده روی داشته باشد.از علائم مهم تنگی کانال نخاعی,لنگش متناوب(Intermittent Claudication) می باشد.با نشستن و خم کردن تنه درد کاهش می یابد.عموما بیماران علایمی از سنگینی پاها, درد کمر, درد ناحیه پشتی ران و ساق پا را گزارش می کنند.بسیاری از بیماران از درد ناحیه کمر و ساق پاها شکایت دارند.CT-Scan و MRI جهت تشخیص بسیار کمک کننده اند.

یک نکته کلینیکی در ارتباط با لنگش متناوب(Intermittent Claudication) و برخی علائم مشابه بیماران با تنگی کانال نخاعی و بیماران با مشکل عروقی, این است که در تنگی کانال ایستادن و راه رفتن منجر به تشدید علائم و نشستن و خم کردن تنه باعث کاهش درد می گردد چون در حالت نشسته و خم شدن فضای کانال تا حدی افزایش می یابد و فشار از روی اعصاب برداشته می شود.درحالیکه بیماران با مشکلات عروقی, علائم با راه رفتن افزایش ولی با ایستادن کاهش می یابد.

شکستگی-دررفتگی در ناحیه ستون فقرات کمری:

شکستگی ها و درفتگی ها در نواحی کمر به دلیل آسیب مهر ه ها, رباطها, عضلات, مفاصل فاست و ریشه های عصبی ایجاد درد می کنند.در شکستگی هایی که عمل جراحی ضروری است به علت صدمات قبل از عمل, عوارض بعد از عمل و عوارض ناشی از بستری شدن با ایجاد اختلال در سیستم وضعیتی(پوسچر)باعث درد ناحیه کمری می شوند.انجام فیزیوتراپی با هدف اصلاح سیستم عصبی-عضلانی-اسکلتی (نوروماسکولواسکلتال) فرد بیمار, که به یک ارزیابی از کل ساختار و پوسچر فرد می انجامد لازم و ضروری است.