شنبه, ۹ مرداد ۱۳۹۵، ۰۵:۵۱ ب.ظ
سل ستون فقرات
سل ستون فقرات (Spinal tuberculosis)
سل ستون مهره های پشتی و کمری
سل ستون مهره ای پشتی و کمری در گذشته یکی از شایعترین اشکال سل اسکلتی بود و هنوز هم در برخی از کشور های شرقی شایع است. اما در حال حاضر این نوع عفونت در کشور های غربی بندرت دیده میشود.
پاتولوزی:
عفونت سل در حاشیه قدامی جسم مهره ای و در نزدیکی دیسک بین مهره ای نیز در مراحل اولیه بیماری درگیر میگردد. وسعت تخریب استخوانی بطور گسترده ای از موردی به مورد دیگر تفاوت می کند. بطور شایع تخریب کامل یکی از دیسکهای بین مهره ای همراه با تخریب نسبی دو مهره مجاور( اغلب در قسمت قدامی) رخ میدهد. ولی ممکن است این تغییرات به چند سگمان مهره ای گسترش یابند یا فقط به یک دیسک بین مهره ای محدود باشند و هیچگونه نشانه ای از درگیری استخوان وجود نداشته باشد. کلاپس قدامی مهره های درگیر، منجر به کیفوز زا ویه دار میشود.
تشکیل آبسه بطور معمول رخ میدهد. چرک ایجاد شده در ناحیه توراسیک در اطراف ستون فقرات جمع می گردد و منجر به تشکیل آبسه پارا اسپاینال دوکی شکل میشود. یا اینکه به طرف سطح در بین دنده ها راه پیدا می کند.چرک ایجاد شده در قسمت تحتانی توراکس یا ناحیه کمری از پشت غلاف فاسیائی عضله پسواس به طرف پایین حرکت می کند و عموما به کمپارتمان پشت فاسیای ایلیاک راه پیدا می کند و منجر به تشکیل آبسه ای قابل لمس در حفره ایلیاک می شود( آبسه پسواس). گاهی اوقات این آبسه در قسمت خلفی یا ناحیه ران بوجود می آید. همانند اغلب موارد سل اسکلتی، التهاب ایجاد شده شدت کمی دارد و به جای سیر حاد سیر مزمنی را نشان میدهد. بنابراین اصطلاح آبسه سرد برای نشان دادن چرکی شدن آهسته آبسه بکار می رود.
آثار ثانویه:
آبسه یا توده حاوی بافت گرانولاسیون به مجرای نخاع دست اندازی می کند و ممکن است منجر به ایجاد تداخل با طناب نخاعی یا اعصاب نخاعی گردد. در موارد کیفوز شدید طولانی مدت، گهگاه طناب نخاعی در اثر لبه استخوانی موجود در محا دفرمیته آسیب میبیند.
ویزگیهای بالینی:
سل ستون فقرات توراسیک یا کمری در بزرگسالان جوان بیشترین شیوع را دارد. ممکن است یک یا چند مورد از علائم زیر وجود داشته باشد:
1- کمر درد
2- سفتی پشت
3-دفرمیتی قابل مشاهده پشت( کیفوز)
4- تورم موضعی ( آبسه)
5- ضعف پاها یا اختلال عملکرد احشائی در اثر درگیری طناب نخاعی
در معاینه بالینی بیمار اغلب بد حال بنظر میرسد..ممکن است نوعی کیفوز زاویه دار قابل مشاهده یا قابل لمس وجود داشته باشد. در لمس محکم یا دق مهره های درگیر، حساسیت موضعی کشف میشود. همه حرکات ستون فقرات بطور قابل توجهی محدود میشوند و هنگاهی که بیمار سعی در حرکت دادن ستون فقرات خود میکند.. عضلات ستون فقرات به حالت اسپاسم حفاظتی در می آیند. گاهی اوقات آبسه ای بر روی دیواه توراکس و یا در پهلو .. حفره ایلیاک یا قسمت فوقانی ران یافت میشود. ممکن است نشانه های کمپرسیون طناب نخاعی( پاراپلزی POTT) یا ضایعه ریشه های عصبی وجود داشته باشند. اغلب ضایعات سلی در سایر نقاط بدن تظاهر پیدا میکنند.
تصویر برداری:
در بررسی رادیوگرافیک، زودرس ترین علامت، باریک شدگی فضای بین مهره ای و استئوپرز موضعی مهره هاست.سپس معمولا تخریب استخوان در حاشیه قدامی یک یا چند جسم مهره ای رخ میدهد و منجر به کلاپس قدامی و بروز دفرمیته گوه ای شکل مهره های درگیر میشود. تقریبا همیشه سایه ای از یک آبسه مشاهده می گردد.. این سایه در ناحیه توراسیک به صورت سایه پارااسپاینال دوکی شکل دیده میشود. و در ناحیه کمری با بیرون زدگی خاجی حاشیه پسواس( معمولا در یک طرف مشخص میشود. در مرحله بهبود بیماری، حاشیه استخوانها در ناحیه تخریب یافته واضحتر میشود و استخوانها تراکم طبیعی خود را باز می یابند. آبسه ایجاد شده ممکن است کلسیفیه شود.
تصویر برداری با روزنانس
مغناطیسی(MRI) در نشان دادن هر چه واضحتر بافتهای نرم( مخصوصا اگر علایم
اختلال عملکرد طناب نخاعی وجود داشته باشند) مفید است.
ام آر آی از سل ستون فقرات در عکس زیر (استئومیلیت جسم مهره های دهم و
یازدهم سینه ای و درگیری فضای دیسک در تصویر A و آبسه پاراورتبرال در شکل B
:
سونوگرافی در تعیین وسعت آبسه مفید واقع می شود.
بررسی های آزمایشگاهی:
سرعت رسوب گلبولهای قرمز در مرحله فعال بیماری افزایش می یابد. تست مانتو مثبت است. گاهی اوقات میتوان باسیلهای سل را ازچرک آسپیره شده جدا کرد.
تشخیص:
عفونت سل را باید از موارد زیر افتراق داد:
1- سایر علل کمر درد که با تخریب موضعی استخوان یا کیفوز همراه هستند( اسپوندیلیت چرکزای غیر اختصاصی، اسپوندیلیت آنکیلوزان، تومور های نخاعی، کمپرسیون مهره ای CALVE (گرانولوم ائوزینو فیلیک)، شکستگی کپرسیونی قدیمی
2- سایر علل اختلال طناب نخاعی یا ناحیه دم اسب( پرولاپس دیسک بین مهره ای و تومور های ستون فقرات)
ویزگیهای تشخیصی مهم عبارتند از : سابقه تماس با فرد مبتلا به سل یا سابقه سلی قبلی، محدودیت همه حرکات ستون فقرات در اثر اسپاسم عضلانی حفاظتی،تشکیل آبسه،تغییرات رادیوگرافیک اختصاصی( شامل تخریب یکی از دیسکهای بین مهره ای که در موارد تومور ستون فقرات بطور معمول رخ نمیدهد و در بیماری CALVE نیز قابل توجه نیست) و افزایش سرعت رسوب گلبولهای قرمز.
عوارض:
عوارض سل ستون فقرات توراسیک یا کمری عبارتند از:
1- سینوس ترشحی مزمن
2- عفونت سلی سایر اعضای بدن مانند پرده های مننژ، کلیه ها یا ریه ها
3- تداخل با طناب نخاعی و ایجاد ضعف یا فلج اندامهای تحتانی با یا بدون اختلالات حسی یا اختلال در عملکرد مثانه و روده(پاراپلزی pott)
پاراپلزی ممکن است بصورت زودهنگام( در طی مرحله فعال بیماری) رخ دهد..که معمولا ناشی از فشارچرک یا بافت گرانولاسیون است و یا اینکه سالها پس از بهبود بیماری بوجود آید که در این صورت معمولا در اثر امپدانس مکانیکی طناب نخاعی است که در راس کیفوز بصورت تیز زاویه دار می شود( پاراپلزی با شروع تاخیری)
پیش آگهی:
در اغلب موارد چشم انداز بیماری خوب است به شرط اینکه استفاده از داروهای موثر ضد سل بطور زود هنگام شروع شود.در تعداد کمی از موارد، کیفوز دائمی شدیدی بوجود می آید. همچنین در موارد کمی خطر مرگ( ناشی از انتشار عفونت به سایر اعضا یا عوارض فلج) وجود دارد. پیش آگهی بیماری در برخی از کشور های آسیائی و آفریقائی بد ااست. در برخی از این کشور ها در مقایسه با بریتانیا، آمریکای شمالی و جنوبی( که بیماری در آنها خفیف است و به درمان پاسخ میدهد) بیماری بطور آشکارتری رخ میدهد.
درمان:
در حال حاضر، درمان سل ستون فقرات عمدتا به علت اثر بخشی داروهای ضد سل، در مقایسه با گذشته بیشتر به صورت سرپائی صورت میگیرد. امروزه درمان سل ممکن است تنها مستلزم اقامت کوتاهی در بیمارستان باشد و در واقع اغلب بصورت کاملا سرپائی صورت میگیرد.در مان بیماری بسته به طبیعت ضایعه بوجود آمده و امکانات در دسترس ممکن است بصورت نگهدارنده یا از طریق جراحی صورت گیرد.
در مان نگهدارنده:
در مان نگهدارنده عمدتا متکی بر استفاده از عوامل ضد سل است که به مدت 12- 9 ماه و به صورت بی وقفه ادامه می یابد.
درمان موضعی ستون فقرات ممکن است نخست با استفاده از زاکت گچی یا کرست تقویت شده( برای تسکین درد) صورت گیرد..
اما در بسیاری از مراکز هیچ گونه حمایتی از پشت بیمار صورت نمیگیرد. به محض اینکه درمان بیماری شروع شد، بیمار تشویق میشود تا بلند شود و قدم بزند. درمانهای کمکی ممکن است در برخی از حالات( عمدتا برای تخلیه آبسه صورت گیرد)
ضرورت پیدا کند.
1- آبسه های سطحی باید آسپیره شوند یا با انجام برش کوچک و سپس بخیه زدن فوری زخم تخلیه گردند.
2- آبسه های پاراسپاینال ناحیه توراسیک را میتوان از پشت و با برداشتن سرو گردن دنده ها و زواید عرضی مجاور آ“ها تخلیه کرد ( کوستوترانسورکتومی)
با استفاده از این روشهای درمانی میتوان بهبود رضایت بخش بیماری را در تعداد زیادی از بیماران انتظار داشت اما درجاتی از کیفوز همچنان باقی میماند.
درمان جراحی:
درمان جایگزین دیگر، جراحی تهاجمی است که در سال 1960 توسط hodgson. و همکاران( از هنگ کنگ) توصیه شد.این اقدام ممکن است منجر به بهبود سریعتر بیماری شود.قسمت درگیر ستون فقرات از ناحیه جلو نمایان میگردد و همه استخوانهای مبتلا برداشته می شوند. سپس شکاف ایجاد شده با گرافتهای استخوانی پر میشود. عوامل ضد باکتریائی کمکی نیز تجویز میشود. با استفاده از این روش، مدت درمان کوتاه تر میشود و اغلب میتوان از بروز کیفوز پیشگیری کرد یا کیفوز بوجود آمده را اصلاح نمود.
بهبود پاراپلزی:
اگرپاراپلزی بوجود آمده در اثر کمپرسیون طناب نخاعی، پس از شروع درمان ضد باکتریائی، بهبود سریعی را نشان ندهد، باید با انجام جراحی فشار وارد شده به مجرای نخاع را برطرف کرد. گاهی اوقات تنها با انجام کوستوترانسورسکتومی مخصوصا اگر آبسه پارااسپاینال عامل اصلی بروز کمپرسیون باشد میتوان فشار وارد شده به مجرای نخاع را برطرف کرد. تخلیه کامل چرک ،بافتهای نکروتیک و استخوانهای مبتلا از ناحیه پوشش(theca) ستون فقرات ازطریق رویکرد قدامی یا از مسیر خارجی بصورت برداشتن یکطرفه پایکهای سه یا چهار عدد از مهره ها، روش قابل اعتماد تری برای رفع فشار از مجرای نخاع است.
ارزیابی بهبود بیمار:
نشانه های فروکشی بیماری عبارتند از: سلامت عمومی خوب، کاهش سرعت رسوب گلبولهای قرمز، توقف روند تخریبی استخوانها و سفت شدن حاشیه های استخوانی( که در رادیوگرافی دیده میشود).
